Premenstrual dysphoric disorder och lever qi stagnation – en jämförelse mellan öst och väst

Den västerländska diagnosen svår PMS, premenstrual dysphoric disorder – PMDD, motsvaras i TCM av symtom på lever qi stagnation, hyperaktivt lever yang och ev. lever eld. Lever qi stagnation övergår ofta successivt i hyperaktivt lever yang och när man diskuterar PMS är det inte meningsfullt att strikt särskilja begreppen.

Lever qi stagnation kan ses som en otillräcklig rörelse av qi, hyperaktivt lever yang som en störd, överdriven rörelse. Vid lever eld tillkommer dessutom rastlöshet, agitation och rena hettasymtom. Dessa TCM-diagnoser får ses som olika svårighetsgrader av PMS.

Enligt TCM är leverns huvudfunktioner att upprätthålla ett fritt flöde av qi, blod och kroppsvätskor, samt att lagra blod. I funktionen lagra blod ingår både lagra och försörja organ och vävnader, framför allt senor, muskler, ögon, naglar och livmoder. Träet är eldens moder enligt femelementsteorin. Alltså ska levern nära hjärtat och när leverns qi och blod stagnerar påverkas också hjärtats qi och blod. Hjärtat härbärgerar shen, våra känslomässiga, intellektuella och andliga uttryck. Det fria flödet från levern underlättar en fri intellektuell och känslomässig aktivitet. Detta kan ses som en förklaring till de känslomässiga och intellektuella problem som uppstår när en lever qi stagnation ger PMS symtom. De psykiska symtom som definierar PMDD i de västerländska DMS-IV kriterierna t.ex. nedstämdhet, oro/spänning, humörsvängningar, irritation/ilska, känsla av att tappa kontroll, koncentrationssvårigheter och minskat intresse för dagliga aktiviteter är exempel på detta.

Även de kroppsliga symtomen i DMS-IV kriterierna kan intressant nog beskrivas enligt ramen för lever qi stagnation, hyperaktivt lever yang. Några huvudsymtom på lever qi stagnation är utspänd buk, gaser och spända bröst. När mage och mjälte påverkas av stagnerad lever qi, vilket kallas för att ”trä attackerar jord” kan man drabbas av illamående, kräkningar, sura uppstötningar, rapningar, epigastriesmärta, aptitförändringar, lös avföring, diarré, förstoppning, ödem, vattenretention och ett sug efter snabba kolhydrater. Spända stela muskler är ett annat symtom som kan bero på lever qi stagnation. Smärta definieras för övrigt inom TCM som stagnation av qi och blod. Observera att stagnation av qi och blod kan ha många orsaker som stagnerad lever qi, trauma, invasion av externa patogener (vind, fukt, kyla) samt retention av slem mm. När lever yang stiger är sömnproblem och huvudvärk ett vanligt problem. Trötthet och en påfallande brist på energi kan orsakas och förvärras av stagnation av leverns qi och blod.

Leverns qi har en viktig funktion att cirkulera blod, särskilt premenstruellt för att förbereda menstruationen. En lever qi stagnation övergår lätt i en stagnation blod. Typiska viktiga symtom är mörkt mensblod med klumpar och dysmenorré. Smärtan är generellt huggande och fixerad och blir sämre på natten. Menscykeln kan vara oregelbunden eller förlängd. Amenorré kan förekomma.

Flaws (1985) beskriver många aspekter av sambandet mellan PMS fysiska och psykiska symtom och lever qi stagnation.

Hur menscykeln påverkar lever qi stagnation och ger PMS

PMS kan beskrivas som en lever qi stagnation, hyperaktivt lever yang som uppkommer i menscykelns andra del, efter ägglossning och fram till mensens första dagar. Menscykeln kan delas in i fyra faser: Menstruationen då blodets rörelse är beroende av ett fritt flöde av leverns qi och leverns blod, postmenstruell fas då blod och yin liksom Ren Mai och Chong Mai är relativt tomma, ägglossningsfas då blod och yin successivt ökar i Chong Mai och Ren Mai och slutligen premenstruell fas då yang ökar och ett fritt flöde av leverns qi är viktigt för att förbereda menstruationen.

I termen av yin och yang kan menscykeln beskrivas som en ebb och flod av yin och yang. När yin ökar minskar yang och tvärtom. Efter mensen ökar yin och yang minskar och efter ägglossning ökar yang och yin minskar. Yin når sitt maximum strax före ägglossning och yang når sitt maximum strax före mens. Ett fritt flöde av leverns qi bidrar till ökningen av yang och en stagnation av leverns qi blir extra kännbar i menscykelns andra del då yang enligt denna teori ökar. Konsekvensen kan bli PMS. Det är också logiskt att en underliggande tomhet yin blir mer kännbar under denna period då yang ökar och det inte finns tillräckligt med yin för att balansera och förankra yang. Detta kan leda till ett hyperaktivt lever yang och att en tomhetshetta blir mer påtaglig.

De ovan beskrivna variationerna i menscykeln kan utgöra en grund för en menscykelanpassad behandlingsstrategi. Under menstruationen kan man fokusera på blödningen, d.v.s. cirkulera blod eller stoppa blödning. Efter menstruationen kan fokus v.b. vara på att nära tomheter i qi, yin , blod och essans. Efter ägglossning skulle det passa att framför allt cirkulera leverns qi och även stärka yang vb.

Menscykelns olika faser och förändringar i yin och yang, samt hur detta kan tillämpas vid behandling beskrivs av Maciocia (1998), Ross (1998) och Guicheng (2001)

Bakomliggande orsaker

Som tidigare konstaterats kan PMS ses som en lever qi stagnation med eller utan hyperaktivt lever yang, lever eld, som blir extra kännbar under den premenstruella fasen.

Den dominerande orsaken till lever qi stagnation är KÄNSLOMÄSSIG STRESS, särskilt om den pågår under lång tid. En långvarig känslomässig stress ökar också risken för att lever qi stagnationen övergår i hyperaktivt lever yang, lever eld. Detta är fullhetssyndrom. En del kvinnor har en fullhetskonstitution vilket kan bidra till PMS. Det verkar dock vanligare att någon underliggande tomhet komplicerar bilden och bidrar till lever qi stagnation. Å andra sidan kan en lever qi stagnation orsaka en tomhet p.g.a. att fritt flöde av qi och blod inte upprätthålls. Även en yttre patogen som het och fet mat, alkohol, rökning, läkemedel (fukt, hetta) och kyla kan påverka och förvärra, liksom andra faktorer som för mycket arbete, lite sömn, graviditet, förlossning och amning, kronisk sjukdom mm. En känslomässig stress, psykisk belastning utöver det vanliga som t.ex. övergeppsproblematik, misshandel, trauma i barndomen mm kan ligga kvar och trigga en lever qi stagnation som kan vara svår att behandla. I dessa fall finns också en skada på shen.

Yin representerar blod, kroppsvätskor och materia och har en närande och kylande funktion i kroppen. Yang representerar qi (enegi), värme och rörelse. Yin och yang ska vara i balans. Njurarna är roten till allt yin och enligt femelementsteorin när njurarnas yin leverns yin och blod. Balans mellan leverns yin och yang är viktigt. Om yin är i tomhet kan inte yang förankras och lever qi stagnation och eller hyperaktivt lever yang kan uppkomma. Finns det redan en lever qi stagnation p.g.a. känslomässig stress riskerar denna att förvärras eller övergå i hyperaktivt lever yang, lever eld när kvinnan passerar fyrtio och yin naturligt minskar eller om hon t.ex. röker och ”bränner yin” varje dag. Tomhet yin i njurar och lever är alltså en underliggande orsak till lever qi stagnation, hyperaktivt lever yang och lever eld.

Som tidigare beskrivits är kombinationen hyperaktivt lever yang och ökade symtom på tomhet yin vanlig före mens då yang naturligt ökar och yin inter räcker till för att förankra yang. En röd tungspets, symtom på tomhet hjärtats yin och allmänna symtom på tomhet yin kan då förekomma. Symtomen vid tomhet hjärtats yin överensstämmer i stort med symtomen vid tomhet blod i hjärtat. Det är en flytande övergång melllan dessa TCM-diagnoser, där den ena eller andra dominerar. Här väljer vi att fokusera på tomhet hjärtats yin, eftersom det före mens kan finnas ett relativt överskott av yang som skapar hettasymtom.

Finns det en tomhet yang så blir det mindre rörelse och därmed ett minskat fritt flöde av qi och blod och kroppsvätskor, dvs en lever qi stagnation. Detta blir extra kännbart under andra delen av kvinnans menscykel (lutealfasen) när yang ska öka. Yang i njurar och mjälte är nära relaterade. Njurens yang ska ge värme och rörelse så att mjälten kan upprätthålla transport och transformation, d.v.s. matspjälkning, absorption av föda och ämnesomsättning. Inre fukt som bildas vid tomhet yang i mjälte och njurar försvårar leverns fria flöde. Inre fukt kan också dras med och stiga vid hyperaktivt lever yang och ge slem/eld som förvärrar PMS besvären. Å andra sidan är njurarna beroende av förnyad energi från mjälten via födan. I praktiken förekommer tomhet yang i njurar och mjälte ofta samtidigt och det kan vara praktiskt att betrakta detta som en orsak till PMS. Det är vanligt att kvinnor, särskilt efter fyrtio, har en tomhet i både njurens yin och yang, vilket leder till både kyla- och hettasymtom.

Tomhet blod är vanligt hos kvinnor, framför allt p.g.a.menstruation, graviditet, förlossning och amning. Blod kan ses som en del av yin som bidrar till att förankra yang. Tomhet blod kan därför vara en bakomliggande orsak till lever qi stagnation, hyperaktivt lever yang. När det gäller levern är det svårt att skilja på leverns blod och leverns yin. Leverns blod kan sägas vara leverns yinaspekt och dessa två formuleringar beskriver olika fokus. Förutom blodförlust kan en tomhet i mjältens och njurens yang ge en minskad blodbildning och därmed en tomhet blod. Tomhet blod behandlas genom att stärka tidigare och senare himlens qi, d.v.s. njure och mjälte. Eftersom tomhet blod på flera sätt knyter an till både yin- och yangaspekter, väljer vi att inte ta med tomhet blod som en egen huvudgrupp när vi vill göra en enkel behandlingsmodell för PMS.

En stor tomhet yang i njurarna kan också leda till en tomhetskyla i lever, livmoder och de extraordinära meridianerna Chong Mai och Ren Mai. Dessa organ har en nära relation vilket beskrivs i nästa avsnitt. En kyla i det här området kan också bero på en yttre attack av kyla och en yttre kyla som kvarstår i det inre kan på sikt utvecklas till en tomhetskyla, dvs tomhet yang. En yttre eller inre kyla kontraherar och förhindrar rörelse, vilket kan bidra till en lever qi stagnation.

Sammanfattningsvis kan man gruppera orsakerna till PMS i tre vanliga övergripande huvudgrupper som kan vara grunden till en behandlingsmodell för PMS. Känslomässig stress finns alltid med i bilden:

1. Lever qi stagnation med underliggande tomhet yang i njure och mjälte
2. Lever qi stagnation med underliggande tomhet yin i njure och lever
3. En ren lever qi stagnation vid fullhetskonstitution

PMS-besvären kan förvärras av att lever qi stagnationen leder till stagnation blod, hyperaktivt lever yang och ev. lever eld och av att fukt/slem dras med uppåt vid hyperaktivt lever yang, lever eld.

Behandlingsprinciperna blir dels att cirkulera stagnerad lever qi, lugna hyperaktivt lever yang, eliminera flammande lever eld, dels att stärka underliggande tomheter.

Leverns nära relation med livmoder, njure och extraordinära meridianer

De extraordinära meridianerna kan vara svåra att begripa. Enligt Pöyhönen (1997, 1998) kan varje extraordinär meridian kan beskrivas som en organisation av flera organsystem och en övergripande energetisk struktur som förbinder och samordnar strukturer. De kan liknas vid floder eller diken som har förmåga att absorbera ett överskott och fungera som reservoar av qi och blod som sen kan användas när underskott uppstår. De extraordinära meridianerna Chong Mai, Ren Mai, Du Mai och Dai Mai utgår alla från området kring Ming Men där de ursprungliga energierna Jing Qi och Yuan Qi (njurens ursprungliga yin/essans och yang) har sitt ursprung. De passerar också livmodern. När man talar om livmodern inom TCM, bör man enligt Maciocia (1998) se det som ett större begrepp där även äggledare och äggstockar ingår. Han beskriver också Ren Mai och Du Mai som på grenar av samma meridian, yin och yang aspekten av ett energiflöde som förenar njurar, livmoder, hjärta och hjärna och jämför detta med samspelet mellan hypothalamus, hypofys äggstockar och livmoder i västerländsk medicin, d.v.s. regleringen av menscykeln.

Även levern har en nära relation med livmodern eftersom den förser livmodern med blod. I. själva verket kan man inte skilja på livmoderns och levers blod, även om leverns blod också när många andra organ och vävnader. Ett fritt flöde av leverns qi i den premenstruella fasen är också viktigt för att få igång en rörelse av blod, d.v.s. menstruation.

Sammanfattningsvis finns det ett nära samband mellan lever, livmoder (d.v.s. menstruationscykeln) och njurarnas ursprungliga yin- och yangenergier. De extraordinära meridianerna, särskilt Chong Mai, Ren Mai och Du Mai sammanbinder dessa strukturer. Störningar i leverns qi och blod ger ofta upphov till menscykelrelaterade besvär, dvs. PMS och till störningar i själva menscykeln.

Chong Mai, Ren Mai, Du Mai, Dai Mai vid PMS behandling

Kort kan man säga att Du Mai kontrollerar allt yang i kroppen och Ren Mai kontrollerar allt yin. Chong Mai förenar yin och yang samt qi från tidigare och senare himlen. Chong Mai är också blodets hav vilket innebär att den samordnar alla funktioner som rör blodproduktion och blodcirkulation Tillsammans med levern påverkar Chong Mai mängden blod och blodets rörelse i livmodern och kontrollerar därigenom menscykeln. Ren Mai tillför yinsubstanser (essans, vätskor och blod) till livmodern och påverkar kvinnans fysiologi och reproduktion, särskilt de stora hormonella omställningarna vid pubertet, graviditet, förlossning, och menopaus. Dai Mai har en reglerande funktion på alla fotens meridianer och bidrar på så sätt bl.a. till att upprätthålla leverns fria flöde av qi och blod.

Chong Mai används i första hand för att behandla tomhet blod och stagnation blod. Punkter på Ren Mai används för att stärka yin, men även för att behandla tomhet qi eller stagnation qi. På Du Mai kan man stärka yang och skingra vind och hetta. Du Mai passerar också alla Back Shu punkter på ryggen, punkter som används för att stärka de inre organen. Punkter på dessa fyra extraordinära meridianer kan alltså användas vid behandling av PMS. Ofta kombineras deras öppningspunkter med öppningspunkten från en kopplad extraordinär meridian.

Menscykelanpassad behandlingsstrategi

Under patientarbetet har vi haft en ständig diskussion om när man ska skingra fullhet, när man ska stärka tomhet och när man ska göra både och. Problemet har varit att begränsa antalet akupunkturpunkter, vilket säkert är ett vanligt nybörjarproblem. Det är inte lätt att utifrån punktförslag i litteraturen veta när det räcker med ett begränsat antal punkter, vilka man i så fall ska ta och hur de ska kombineras så att de har flera funktioner.

I slutet av vårt patientarbete märkte vi att det blir lättare om man delar upp menscykeln i två huvudperioder:

1. Efter mens. Den besvärsfria perioden från mens till efter ägglossning när besvären återkommer (i princip follikelfas).
2. Före mens. Den period kvinnan har sina PMS-besvär, efter ägglossning till någon gång i början av mensen då besvären försvinner (i princip lutealfas).

Detta leder till en förenklad behandlingsmodell då man efter mens har fokus på att stärka underliggande tomheter och före mens fokuserar på att skingra fullhet. I praktiken har många akupunkturpunkter båda egenskaperna, men detta arbetssätt kan ge struktur och råda bot på problemet med för många punkter.

En ren lever qi stagnation vid fullhetskonstitution kan på sikt orsaka en tomhet, särskilt i mjälten, eftersom ett fritt flöde av qi och blod inte kan upprätthållas. I detta fall föreslår vi att man arbetar på att cirkulera stagnerat lever qi under hela menscykeln och att man efter mens lägger till stärkande punkter för att stärka njure och mjälte.

Maciocia (1998), Ross (1998) Guicheng (2001) och Pöyhönen (2005) har beskrivit en menscykelanpassad behandlingsstrategi.

Behandlingsmodell för PMS

Arbetet har lett fram till att vi nu kan skissa på en behandlingsmodell för PMS. Inom ramen för denna modell kan behandlingen anpassas individuellt efter varje kvinnas förutsättningar och reaktion på akupunktur. Alla föreslagna punkter kan inte alltid användas och vissa punkter kan vb. sättas unilateralt för att begränsa antalet nålar. Under första menscykeln ges behandling 2 gånger/vecka, därefter 1 gång/vecka. Övergången mellan före och efter mens, det vill säga mellan fokus på att skingra fullhet eller stärka tomhet måste anpassas till den enskilda kvinnans aktuella symtom och energetiska tillstånd. Minst en behandling per menscykel bör ges när kvinnan har sina PMS-besvär. Ibland kan en extra behandling behövas för att inte missa denna period. Vid en svår eller långdragen PMS-period kan man vb. behandla tätare.
1. Underliggande tomhet
Lever qi stagnation med underliggande tomhet yang i njure och mjälte
Lever qi stagnation med underliggande tomhet yin i njure och lever
Behandlingsprincip före mens
Under den period kvinnan har sina PMS-besvär efter ägglossning till någon gång i början av mensen då besvären försvinner (i princip lutealfas).
· Cirkulera stagnerad lever qi
· Vb. lugna hyperaktiv lever yang
· Vb. eliminera hetta
· Vb. cirkulera blod och bryta blodstas
· Vb. eliminera fukt och slem
· Vb. symtomatisk behandling mot olika symtom under PMS-perioden
Lever qi stagnation: Pc6, Sp6, St36, Gb34, Cv6, Lr3 + ev. Li4, ev. Lu7
Hyperaktiv lever yang: Lr3 och, eller Lr2, Pc7, St36, Lr8, ev Gv20 vid mycket kraftiga symtom
Tillägg
Lever eld, hetta: Pc7(psykiska symtom vid hetta i hjärtat), Lr2, Li11, Gv4 (fullhetshetta),
Li11, Gv4, ev Li4, ev Ki2 (tomhetshetta, Li4 hetta på hud och i ansikte, Ki2 vid eld p.g.a. tomhet njure) Gv14, Gv4 (latent feber och kronisk subfebrilitet)
Stagnation blod: Pc6+Sp4, Sp10
Fukt, slem: St40, St36, Sp9, Cv9
Symtom
Spända, svullna bröst: Gb41, St18, Lr14 Cv17
Utspänd buk, diarré, förstoppning till följd av lever qi stagnation: Cv12, Lr13, St25
Huvudvärk vid hyperaktiv lever yang: Lu7, Gb41 + Tr5, Gb 20, Gb21, Yin Tang, Tai Yang, lokala punkter på gallblåsans meridian: Gb4, Gb5, Gb6, Gb8, Gb9
Yrsel vid hyperaktiv lever yang: Gv20, Lr2, Lr3, Li4
Yrsel vid intern vind och slem: Gv20, Lr2, St40, Sp9, St36
Yrsel vid tomhet blod: Bl17, Sp10, St36, Sp6
Yrsel vid tomhet yin: Ki3, Ki6, Lr8, Bl18, Bl23, St36
Nattsvettningar: Nj7, Ht6, Si3
Orolig, stressad, lugna shen: Ht7 /Ht3 (Ht3 vid tomhet yin, hetta och slem), Hj3+Hj6 vid tomhetshetta i hjärtat, Pc6/Pc7(Pc7 vid hetta/eld som ger stor oro, rastlöshet, mani) Sp6, Shenmen i örat (p55)
Ångest, depression: Ht7/Ht 3, Pc6, Lr3 + Li4

Tryck över bröstet, ångest: Lr1, Cv17
Sömnproblem: Ht7, Ki6
Riklig mensblödning: Sp1, Lr1
Menssmärta, mensrubbning p.g.a. stagnation blod i livmoder: Sp6, Sp10, Sp4, Cv6, Cv4, Li4
Ödem, eliminera fukt och stödja urinering: Cv9, Sp9, vb. St28, Bl22, Bl39
Behandlingsprincip efter mens
Under den besvärsfria perioden från mens till efter ägglossning när besvären återkommer
(i princip follikelfas) inriktas behandlingen på att stärka underliggande tomheter.
· Stärka yang i njure och mjälte
· Stärka yin i njure och lever
Tomhet yang i njure och mjälte: St36, Sp6, Cv4, Cv 6, Cv12, Bl20, Bl23, Gv4. Helst med moxa. Alla punkterna ovan går att moxa. Ev. Lu9
Tomhet yin i njure och lever: St36, Sp6, Lu7, Ki 6, Ki3, Cv4, Cv6, Lr8, Bl18, Bl23
Tomhet yin i hjärtat: Ht3, Ht6
Specifika punkter för att stärka blod: Bl17, Sp10, Sp6, Lr8
Generellt stärkande t.ex. vid infektionsbenägenhet: Bl43
2. Lever qi stagnation vid fullhetskonstitution
Behandlingsprincip före mens
· Cirkulera stagnerad lever qi
· Vb. lugna hyperaktiv lever yang
· Vb. eliminera hetta
· Vb. cirkulera blod och bryta blodstas
· Vb. symtomatisk behandling mot olika symtom under PMS-perioden
Angående akupunkturpunkter se punkter under:
1. Underliggande tomhet, Behandlingsprincip före mens
Behandlingsprincip efter mens
· Cirkulera stagnerad lever qi
· Stärka njure och mjälte
Lever qi stagnation: Pc6, Sp6, St36, Gb34, Cv6, Lr3 + ev. Li4, ev Lu7
För att ytterligare stärka njure och mjälte, lägg till: Bl18, BL20, Bl23
Litteratur
De grundläggande TCM-teorierna och de som beskriver gynekologi och PMS enligt TCM har vi hämtat från vår utbildning vid Wu Xing skolan i Umeå. Vi har använt oss av
Pöyhönens böcker Kinesisk Medicin I (1997) och II (1998), Maciocias böcker The Foundations of Chinese Medicine (1989), The Practice of Chinese Medicine (1994), Obstetrics and Gynecology in Chinese Medicine (1998) , samt Ross bok Acupucture Point Combinations (1998). Som en hjälp vid våra ständiga diskussioner om akupunkturpunkter har vi också använt A Manual of Acupucture, Deadman (2001) och Acupuncture Points – Images and Functions, Lade (1989). I tidigare text ”Att förstå och behandla PMS enligt TCM” är det svårt att fortlöpande referera till litteraturen. Innehållet får ses som en gemensam kunskapsgrund och ett gemensamt språk som den som lagt ner möda på att studera TCM kan dela och förstå. Därför har vi valt att refererar vi till nedanstående böcker och artiklar bara när vi anser det extra motiverat.
Deadman, P.,& Al-Khafaji,M.,& Baker,K.(2001). A Manual of Acupucture. Hove, East Sussex, England: Journal of Chinese Medicine Publications.
Flaw, B. (1985). Premenstrual syndrome (PMS): Its Differential Diagnosis and Treatment. American Journal of Acupuncture, 13(3), 205-221.
Guicheng, X. (2001). Discussion of the Menstrual Cycle and the Cycle-Regulationg Treatement. American Journal of Acupuncture, 67, 30-33.
Lade, A. (1989). Acupucture Points, Images and Functins. Seattle, Washington,USA: Eastland Press.
Maciocia, G.(1998). Obstetrics & Gynecology in Chinese Medicine. New York, Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, San Fransisco, Tokyo: Churchill Livingstone.
Maciocia, G.(1989). The Foundations of Chinese Medicine, A comprehensive Text for Acupuncturists and Herbalists. Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo: Churchill Livingstone.
Maciocia, G. (1994). The Practice of Chinese Medicine, The treatment of Diseases with Acupuncture and Chinese Herbs. Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York, Tokyo: Churchill Livingstone.
Pöyhönen, R. (1997). Traditionell Kinesisk Medicin, Del 1, Grundläggande teori. Smedjebacken: Svenska TCM-skolan, Reijo Pöyhönen.
Pöyhönen, R. (1998). Traditionell Kinesisk Medicin, Del 2, Diagnostik och differentiering. Smedjebacken: Svenska TCM-skolan, Reijo Pöyhönen.
Pöyhönen, R. (2005). Samtal.
Ross, J. (1998). Acupuncture Point Combinations, The Key to Clinical Success. Edinburgh, London, New york, Philadelphia, San Fransisco, Sidney, Toronto: Churchill Livingstone.

Publicerad: |2007-03-11|